Aanmeldformulier nieuw lid KLM Road Runners

Vul onderstaande gegevens on-line in of stuur je gegevens naar Peter van der Veldt, SPL/TM, Geb. 410.

De contributie is € 17,50 per jaar t.n.v. Bank: NL04RABO 0346451973,

W.Verhage, KLM Road Runners te Nieuwkoop.

* indicates required field

Personeelsnummer

Naam:*

Voorletters

Roepnaam

Geboortedatum

Huisadres

Postcode

Woonplaats

Mobiel telefoonnummer

KLM afdeling

E-mail werk

E-mail thuis

Geslacht

Welkomstgeschenk: (eenmalig en zolang de voorraad strekt)

CAPTCHA Code:*